Experten fordern Ausbau der Sicherheitskultur!

Bilanz 2017 der BundesärztekammerGutachter stellten rund 2200 Behandlungsfehler fest Fehlende Geräte im OP, unentdeckte Verletzungen: Wenn Ärzte Fehler machen, kann das für Patienten schwere Folgen haben. Experten pochen auf einen Ausbau der Sicherheitskultur in Kliniken und Praxen. Die Schlichtungsstellen und Gutachter der Bundesärztekammer (BÄK) haben im vorigen Jahr 2213 Behandlungsfehler gezählt. Im Vergleich zu 2016…

Rückblick – Konferenz ‚Aus Fehlern lernen‘

Impulse Konferenz „Aus Fehlern lernen“ Düsseldorf 3.11.2016 Heute hat die Konferenz „Aus Fehlern lernen“ im alten Kesselhaus einer ehemaligen Fabrik, dem Areal Böhler, stattgefunden. Es war eine interessante Location für diese Veranstaltung. Knapp 300 Gäste haben an diesem kalten Novembermorgen den Weg nach Düsseldorf gefunden. Die Veranstaltung war damit sehr gut besucht. Als erster Referent,…

Fatale Behandlungsfehler nehmen weiter zu

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hat bekannt gegeben, dass im Jahr 2015 ein weiteres mal die Anzahl der medizinischen Fehler in Deutschland gestiegen ist. Im letzten Jahr gingen die Gutachter knapp 15.000 Fällen von möglichen Behandlungsfehlern nach. Rund jeder vierte davon wurde bestätigt. Allerdings ist die Dunkelziffer deutlich höher, denn nicht jeder Patient erkennt,…

Schuldiger gefunden = Untersuchung zu Ende

Der Schuldige wurde gefunden, die Untersuchung wird eingestellt. Jetzt wird nur noch juristisch gegen den ‚Verantwortlichen‘ ermittelt. Wie so oft, wird die Untersuchung beendet, sobald einer gefunden wurde, der juristisch belangt werden kann. Warum aber hat der Fahrdienstleiter so gehandelt? Wo begann die Fehlerkette? Das Zugunglück von Bad Aibling ist auf menschliches Versagen zurückzuführen: Die Staatsanwaltschaft…

Lehren aus der VW Affäre

Nach neuesten Erkenntnissen ist VW schon seit längerem bekannt, dass die eingesetzte Software, um Abgaswerte zu manipulieren, illegal war. Es stellt sich die Frage, wem war es bekannt, wie lange wusste man davon und warum hat niemand etwas dagegen getan. Der Betriebsratsvorsitzende Osterloh: „Wir brauchen für die Zukunft ein Klima, in dem Probleme nicht versteckt, sondern offen…

Vortrag über den Umgang mit Fehlern

Analyse von Fehlermeldungen

Seit Anfang 2014 ist die Einführung eines Fehlermeldesystems (CIRS) in deutschen Krankenhäusern verbindlich vorgeschrieben. Der gemeinsame Bundesausschuss hat dafür einige Rahmenbedingungen festgelegt. Was bisher aber weitestgehend offen gelassen wurde, ist der Umgang mit Fehlermeldungen, insbesondere die Analyse von Fehlern. Und genau hier trennt sich die Spreu vom Weizen, denn die Bewertungen können zu höchst unterschiedlichen…

Woran erkennen Sie ein funktionierendes Sicherheitsmanagement System?

Woher wissen Sie, dass Sie ein funktionierendes Sicherheitsmanagement System, bzw. gutes Fehlermeldesystem (z.B. CIRS) haben? Der erste Indikator, ob Ihr System funktioniert, ist die Anzahl der eingehenden Fehlermeldungen. Wo Menschen arbeiten, werden Fehler gemacht. Wenn also die Bereitschaft, Fehler zu berichten, vorhanden ist, haben Sie die erste, wichtige Stufe für ein funktionierendes System etabliert. Der…